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Informations générales

Vous êtes: Demandeur primaire Co-signataire  
Si co-signataire, donner le nom du demandeur:  
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Date de naissance : * 19  
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Information d'emploi

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No. de téléphone de l'employeur:  
Durée d'emploi:    
Statut:  
Revenu mensuel brut:  
Revenue mensuel net:  

Autres revenus

Source:  
Montant/Mois:  

Banque

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Information au sujet de l'intervention

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Durée du prêt:  
Date approximative de la procédé:  
Nom du centre de traitement médical ou bureau du médecin :  
Personne-ressource:  
Téléphone:  
Télécopieur:  

Information(s) additionelle(s)

Si vous avez besoin d'une réponse immédiate ou vous avez des instructions spéciales ou d'autres informations quelconques, svp indiquez-les dans l'espace fourni ci-dessous.
Pour toutes autres informations ou questions, svp contactez-nous au 1-888-689-9876. Il nous fera plaisir de vous aider.

Entente et consentement relatifs à l'utilisation d'information personnelles


J'accepte cette lettre en tant que notification écrite de Medicard, de ses filiales, des fournisseurs de service et conseillers professionnels recevant, divulguant, échangeant et utilisant toute information personnelle me concernant pour les raisons énumérées ci - dessous.

MEDICARD, ses filiales et fournisseurs de service sont autorisés à utiliser toute information personnelle relative à mon compte ou à moi-même afin :
a) D'établir, maintenir ou administrer mon compte;
b) De déterminer ma capacité à obtenir les produits, les biens et services offerts par Medicard, ses filiales, et certains fournisseurs de service, incluant le contrôle de mes antécédents d'achat ainsi que l'évaluation de l'état de mon crédit;
c) De déterminer l'adéquation des avantages du compte, les services ou les améliorations, et/ou toute autre offre de service intéressante pour moi ;
d) De promouvoir et de lancer sur le marché des produits supplémentaires, des biens et services offerts par MEDICARD, ses filiales, et certains fournisseurs de service, y compris par les moyens du commercialisation directe ;
e) De se conformer aux exigences juridiques et réglementaires.
f) Pour toute autre raison ne contrevenant pas aux lois en vigueur.

Par la présente, j'autorise également toute personne contactée à ce sujet, de fournir une telle information. Je reconnais que mon consentement pour « l'utilisation d'information personnelle » comprend les clauses suivantes :
a) MEDICARD sous condition que le détaillant accepte la carte pour laquelle je fais la demande (« le détaillant ») avec la décision de MEDICARD relativement à cette demande et si ma demande de carte est acceptée, mon numéro de compte et toute autre information que le détaillant peut raisonnablement exiger;

b) Le détaillant fournissant à MEDICARD des renseignements relatifs à tout programme de fidélisa- tion ou de récompense offert par ce détaillant ou ledit programme de fidélisation ou de récom- pense est administré par MEDICARD et l'obtention, l'échange de la dite information par MEDICARD.

Le crédit sera ouvert par MEDICARD après acceptation de la demande et je demande à ce qu'un compte de carte me soit attribué ainsi que tout renouvellement ou remplacement qui en découle. Toute information fournie par moi-même en liaison avec cette demande est sincère, complète et véndique.

Dans cette perspective d'entente et de consentement : « l'information personnelle » signifie : toute information relative à l'individu et autorise cet individu à être identifié. Afin d'évaluer ma demande de crédit et de continuer à contrôler la situation de mon crédit, et pour les raisons énumérées ci-dessous (la «nécessité de création du fichier »), j'autorise la création d'un fichier contenant des informations relatives à la situation de mon crédit ainsi que d'autres informations personnelles.
Les personnes qui auront accès à ces informations sont : uniquement les employés de MEDICARD et ses filiales dont les attributions concernent l'évaluation et la solvabilité des demandeurs, les demandes de crédit, le contrôle, le traitement des paiements ainsi que des sujets relatifs à la gestion du fichier.
Je comprends que je peux vous demander d'arrêter d'utiliser mes informations personnelles dans le but de promouvoir et de lancer sur le marché des produits supplémentaires, des biens et services offerts par MEDICARD, ses filiales et ses fournisseurs de service. Je consens à ce que mon numéro d'Assurance Sociale soit utilisé comme un moyen de m'identifier auprès des agences de renseignement de crédit et d'autres agences pour la comparaison d'antécédents de crédit ainsi que pour d'autres raisons administratives.

Je consens également à ce que les informations personnelles me concernant soient conservées aussi longtemps que l'on en aura besoin pour les raisons décrites ci - dessus, même après que j'ai cessé d'être un client de MEDICARD. J'ai le droit de signifier à MEDICARD, à ses filiales et à ses fournisseurs de service d'arrêter d'utiliser et / ou d'échanger des informations à mon propos afin de lancer sur le marché, leurs produits et services.
Je consens à ce que pendant la durée de tout emprunt ou de facilité de crédit, je m'engage à ne pas retirer mon consentement sur la collecte de renseignements en cours, l'utilisation ou la divulgation de mes informations personnelles concernant l'emprunt ou la facilité de crédit qui m'a été accordée. De plus, afin d'assurer l'exactitude et le bon fonctionnement du système de contrôle du crédit, je consens spécifiquement à la divulgation continue d'informations personnelles auprès des agences de renseignement de crédit, même après l'expiration de l'emprunt ou de la facilité de crédit et je promets de ne pas retirer un tel consentement.


OUI, J'AI LU LES TERMES ET CONDITIONS